第五章　建立門診統(tǒng)籌和統(tǒng)籌基金
　　第十五條　建立門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金從當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額中提取，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。
　　(一)參保人員按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整。
　　(二)門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。
　　(三)門診統(tǒng)籌不建立個(gè)人賬戶，門診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　第十六條　建立統(tǒng)籌基金。當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額按上述規(guī)定劃入門診統(tǒng)籌基金后，余下部分用于建立統(tǒng)籌基金，主要用于支付居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診特殊慢性病、住院、學(xué)生意外傷害、生育等醫(yī)療費(fèi)用以及參加城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用。
　　第六章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付
　　第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
　　(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的范圍。
　　(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍。
　　(三)符合國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍。
　　第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍。
　　(一)超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
　　(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中和生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。
　　(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
　　(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
　　(五)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
　　(六)法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
　　第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
　　第十九條　門診醫(yī)療待遇。
　　(一)參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人支付45%。
　　(二)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生，在其具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)協(xié)議的學(xué)校醫(yī)院(包括衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例原則上不低于10%，具體分擔(dān)比例由學(xué)校醫(yī)院(包括衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)根據(jù)門診統(tǒng)籌基金收支余情況確定。
　　(三)門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。最高支付限額適時(shí)調(diào)整。
　　第二十條 門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
　　(一)病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。
　　(二)申報(bào)手續(xù)。由個(gè)人持門診病歷、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)報(bào)告單等材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)申報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(科)初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評(píng)審1次，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。門診特殊慢性病實(shí)行待遇資格年審制，治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定。
　　(三)待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性病(含2個(gè)病種以上)醫(yī)療待遇的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為30元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
　　(四)最高支付限額。各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。
　　門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

序號(hào)	疾病名稱	年度最高支付限額（元/人·年）
1	冠心病	2000
2	高血壓�。ǜ呶＝M）	2000
3	糖尿病	2000
4	甲亢	2000
5	慢性肝炎治療鞏固期	2000
6	慢性阻塞性肺疾病	2000
7	銀屑病	2000
8	精神�。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）	2500
9	類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	2500
10	腦血管疾病后遺癥期	2500
11	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	2500
12	帕金森氏綜合征	2500
13	慢性充血性心衰	2500
14	肝硬化	2500
15	結(jié)核病活動(dòng)期	2500
16	再生障礙性貧血	12500
17	重型和中間型地中海貧血	12500
18	血友病	12500
19	慢性腎功能不全	30000
20	各種惡性腫瘤	30000
21	器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療	30000

　　(五)門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。
　　(六)門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
　　第二十一條 急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療。
　　(一)參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
　　(二)急診留觀治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算統(tǒng)籌基金最高支付限額。
　　第二十二條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法分擔(dān)支付。
　　(一)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。床位費(fèi)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為20元/床·日。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付。
　　(二)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分擔(dān)支付，詳見統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表。
　　統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	統(tǒng)籌基金支付	個(gè)人負(fù)擔(dān)
一級(jí)以下	85%	15%
一級(jí)	80%	20%
二級(jí)	70%	30%
三級(jí)	50%	50%

　　經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的體內(nèi)置入材料費(fèi)用﹤5000元的，統(tǒng)籌基金支付40%。體內(nèi)置入材料費(fèi)用(含單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)≧5000元的，統(tǒng)籌基金支付30%。
　　符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10%;未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15%。
　　(三)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第一次住院，三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
　　(四)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，可通過建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)等途徑解決。
　　(五)跨年度住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。參保人員住院治療跨自然年度的，以出院結(jié)算的時(shí)間確定結(jié)算年度。
　　(六)出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。
　　(七)自費(fèi)藥品及項(xiàng)目管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，不得超過住院醫(yī)療費(fèi)總額的5%。
　　(八)治療期限。病人長(zhǎng)期住院治療的，每90天計(jì)為1次住院，不足90天的按1次住院次數(shù)計(jì)算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院從入住留觀室之日起計(jì)算。
　　第二十三條 生育醫(yī)療待遇。
　　(一)享受生育醫(yī)療待遇條件：在繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間懷孕生育并符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定。
　　(二)享受生育醫(yī)療待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)共付段，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付，單胎順產(chǎn)的，統(tǒng)籌基金支付1000元;難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胞胎生育的，統(tǒng)籌基金支付1500元;納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額一并計(jì)算。
　　第二十四條 學(xué)生意外傷害醫(yī)療待遇。
　　(一)在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)中以及上下學(xué)途中發(fā)生的意外傷害事故，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)5000元以下(含5000元)，由統(tǒng)籌基金支付80%。學(xué)生意外傷害需住院治療的，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。
　　(二)其他意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按照本辦法第十八條第(三)項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。