第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度，解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，根據(jù)《鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，特制定本暫行辦法。

第二條 大病救助醫(yī)療保險，是指由參加基本醫(yī)療保險的用人單位和職工個人 （包括退休人員）共同籌資，建立大病醫(yī)療救助基金，用于支付職工患大病時超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充保險。

第三條 我市參加基本醫(yī)療保險的所有用人單位和職工個人，都必須參加大病救助醫(yī)療保險。

第四條 勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險的主管部門。其主要職責(zé)是：制定職工大病救助醫(yī)療保險管理辦法及配套政策，并負(fù)責(zé)監(jiān)督實施；協(xié)助處理醫(yī)、患、保之間發(fā)生的有關(guān)爭議。

第五條 市職工醫(yī)療保險管理處是職工大病救助醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)職工大病救助醫(yī)療保險費(fèi)的籌集，并作為投保人，為參加大病救助醫(yī)療保險的職工向市人壽保險公司集體投保。市人壽保險公司負(fù)責(zé)償付參保職工 （即被保險人）超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

第二章 大病救助醫(yī)療保險費(fèi)的籌集和管理

第六條 大病救助醫(yī)療保險費(fèi)按年人均 46 元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其籌集渠道為：

（一）享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中提取繳納；

（二）實行補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)，從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)中提取繳納；

（三）沒有享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和沒有實行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的企、事業(yè)單位，由單位和職工個人共同繳納：單位負(fù)擔(dān) 28 元，職工個人 （包括退休人員）負(fù)擔(dān) 18 元。單位負(fù)擔(dān)部分從勞保福利費(fèi)中解決，個人負(fù)擔(dān)部分由單位從其工資或退休費(fèi)中代扣代繳或由市職工醫(yī)療保險管理處從其基本醫(yī)療保險個人帳戶中直接劃轉(zhuǎn)。

（四）國有企業(yè)下崗職工的大病救助壓療保險費(fèi)，包括單位負(fù)擔(dān)部分和個人負(fù)擔(dān)部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。

（五）領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從征繳的失業(yè)保險金中直接劃轉(zhuǎn)。

（六）用人單位破產(chǎn)、撤銷時，由原單位按大病救助醫(yī)療保險費(fèi)年籌資標(biāo)準(zhǔn)為其退休人員一次性繳納 10 年的大病救助醫(yī)療保險費(fèi)，退休人員個人負(fù)擔(dān)部分由市職工醫(yī)療保險管理處從其基本醫(yī)療保險個人帳戶中直接劃轉(zhuǎn)。

第七條 大病救助醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位每年 7 月份向市職工醫(yī)療保險管理處一次性繳納，市職工醫(yī)療保險管理處也可委托銀行代扣代繳。新參加基本醫(yī)療保險的職工 （包括新招收、非同一統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入職工、退休人員、下崗職工、失業(yè)人員），自參保當(dāng)月起一次性繳納本基本醫(yī)療保險年度的大病救助醫(yī)療保險費(fèi)，同時享受大病救助醫(yī)療保險待遇。

用人單位和職工個人必須按時足額繳納大病救助醫(yī)療保險費(fèi)，對拒不繳納的用人單位，按《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》 （國務(wù)院令第 259 號）的有關(guān)規(guī)定處理。

第八條 大病救助醫(yī)療保險費(fèi)由市職工醫(yī)療保險管理處籌集后集中向市人壽保險公司劃轉(zhuǎn)。大病救助醫(yī)療保險基金實行專帳管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不準(zhǔn)挪作它用。本年度大病救助醫(yī)療保險基金結(jié)余，轉(zhuǎn)下年度使用。

第三章 大病救助醫(yī)療保險的待遇和支付

第九條 在規(guī)定時間內(nèi)，用人單位及其參保職工足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和大病救助醫(yī)療保險費(fèi)后，依照本辦法第十條的規(guī)定享受大病救助陵療保險待遇。

參保職工基本醫(yī)療保險待遇停止時，大病救助醫(yī)療保險待遇自動停止。

第十條 參保職工在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)所發(fā)生的累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由市人壽保險公司按應(yīng)結(jié)算費(fèi)用 90 ％的比例予以償付，最高保險金額為每人每年度 15 萬元。

第十一條 參保職工向市人壽保險公司申請領(lǐng)取大病救助保險金時，須提供以下證明和資料：

（一）申請書；

（二）大病救助保險卡；

（三）所在單位和市職工醫(yī)療保險管理處出具的證明；

（四）參保職工或受益人身份證；

（五）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)或費(fèi)用分割單；

（六）診斷證明、病歷和出院證明；

（七）其它相關(guān)的證明和資料。

第十二條 對符合賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，市人壽保險公司須在被保險人或其受益人提出申請后 20 日內(nèi)賠付。

參保職工因患大病，在醫(yī)療終結(jié)前個人墊付的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，或個人墊付確有困難的，可由市職工醫(yī)療保險管理處出具證明后，向市人壽保險公司申請預(yù)結(jié)。

第四章 附則

第十三條 我市有關(guān)基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定及相關(guān)配套文件也適用于大病救助醫(yī)療保險。

第十四條 勞動保障行政部門可根據(jù)大病救助醫(yī)療保險基金的運(yùn)行情況，對大病救助醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及支付最高限額等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條 市職工醫(yī)療保險管理處要與市人壽保險公司簽訂大病救助醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，具體償付事宜按協(xié)議條款執(zhí)行。

第十六條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十七條 本辦法與《鶴壁市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時配套實施。 第十八條 兩縣可根據(jù)實際情況，參照本辦法執(zhí)行。