姓名

出生日期

性別

身份證號(hào)碼

畢業(yè)學(xué)校

班別

戶(hù)口地址

家長(zhǎng)姓名

關(guān)系

聯(lián)系電話(huà)

家長(zhǎng)姓名

關(guān)系

聯(lián)系電話(huà)

家長(zhǎng)意見(jiàn)：

上述內(nèi)容已核對(duì)無(wú)誤。自愿報(bào)名參加市直屬初中電腦派位。若派不中，

　　　（愿意/不愿意）參加戶(hù)籍所在地（借讀地、居住地）教育行政部門(mén)入學(xué)排位。本人明白，提供虛假資料審核將不能通過(guò)，派中亦會(huì)被取消入學(xué)注冊(cè)資格。

家長(zhǎng)簽名：

月 日

畢業(yè)學(xué)校意見(jiàn)：

該生為我校小學(xué)快車(chē)教育。

校長(zhǎng)簽名：

（學(xué)校蓋章）

月 日

審核小組意見(jiàn)：

該生符合電腦派位條件。

審核人簽名：

（文體教育局蓋章）

月 日