科　　病區(qū) 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號(hào)　　床號(hào)　　

　　醫(yī)師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日　　時(shí)至　　日　　時(shí)返回。屆時(shí)如不按時(shí)返回，則按自動(dòng)出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。

　　特此申請。

　　患者本人(簽名+指模)：　　　　 科　　病區(qū)　　同意醫(yī)生：　　　　　　

　　時(shí)間：　　年　　月　　日　　時(shí) 時(shí)間：　　年　　月　　日　　時(shí)

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時(shí))