申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話

　　被申請人：單位全稱、住所、電話

　　法定代表人或主要負責人：姓名、職務(wù)

　　仲裁請求：(要有明確的請求和具體的數(shù)額)

　　事實和理由：(闡明請求事項所依據(jù)的事實理由和法律依據(jù))

　　_________________________

　　_________________________

　　此 致

　　__勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：(簽名摁手印)

　　(申請人系用人單位的蓋公章)

　　年 月 日